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Informations sur l'Ergothérapeute
Civilité —Veuillez choisir—MrMlleMme
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Prénom *
Région Choisissez la régionBruxellesLiègeHainautNamurBrabant WallonLuxembourg
Téléphone Mobile *
Adresse Mail
Informations sur le bénéficiaire principal
—Veuillez choisir—MrMlleMme
Diminution Physique *—Veuillez choisir—OuiNon
Type d'Habitation—Veuillez choisir—AppartementMaison
* Obligatoire
INFORMATIONS DE LIVRAISON
COMMENTAIRE(S) SUR LE(S) BÉNÉFICIAIRE(S)
INFORMATIONS SUR LES CONTACTS (HORS CENTRE D'ASSISTANCE)
Nombre de contacts à prévenir (obligatoire) 123
CONTACT 1 **
Date de Naissance *
Temps de trajet pour se rendre chez le(s) bénéficiaire(s) * —Veuillez choisir—Moins de 15min15-30 min30-45 min45-60minPlus d'une heure
Dispose des clés du/des bénéficiaire(s) * —Veuillez choisir—OuiNon
Parenté avec le(s) bénéficiaire(s) * —Veuillez choisir—OuiNon
CONTACT 2 **
Dispose des clés du/des bénéficiaires * —Veuillez choisir—OuiNon
CONTACT 3 **
* Obligatoire ** Le(s) utilisateur(s) reconnaisse(nt) être informé(s) que toutes les conversations téléphoniques réalisées avec le centre d'appel feront l'objet d'un enregistrement dans le cadre du suivi qualité des services et que ces conversations seront conservées pendant deux mois, et déclare(nt) l'accepter dans réserve. Les enregistrement feront preuve sur toute question relative à l’exécution du contrat.
PRIORITÉS DE CONTACT
INFORMATIONS SUR LE PAIEMENT
Fait à
Les informations personnelles recueillies dans le présent document, traitées et enregistrées par la Société ou ses distributeurs agréés, sont obligatoires et destinées à être utilisées pour la gestion du contrat. Il est précisé que seule la Société est habilitée à traiter, enregistrer, et conserver les données nécessaires à l’exécution du service (vie quotidienne, "autres informations" utilises à l’efficacité du service, accès au domicile, réseau de proximité). Toutes les informations recueillies pourront, pendant toutes la relation contractuelle, être communiquées aux prestataires qui exécutent pour le compte de la Société certaines tâches indispensables à la bonne exécution du contrat. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, ces données pourront donner lieu à un droit d'accès et de rectification auprès de Téléassistance Belgium.
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